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Revista [i]salud

En el número (57) de la Revista ISALUD se publicó el artículo de Cecilia Hackembruch, directora de ISALUD Uruguay, denominado “Una red de adultos… responsables”.

A continuación les dejamos el link para que puedan disfrutar del mismo.

Leer el artículo, haciendo click aquí.

 

Revista [i]salud

A continuación podrán acceder al número 56 de la Revista ISALUD , donde ISALUD Uruguay tuvo lugar con un artículo acerca del lanzamiento de la actividad académica en 2017.

A continuación les dejamos el link para que puedan disfrutar de la publicación.

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Revista [i]salud

En un nuevo número (55) de la Revista ISALUD se publicó el artículo del Prof. Dr. Roberto Salvatella, miembro de ISALUD Uruguay, titulado “La salud en tiempos de globalización y cambio climático”.

A continuación les dejamos el link para que puedan disfrutar del mismo.

 

Leer el artículo, haciendo click aquí.

 

Educar para transformar en salud

Educar para transformar en salud

Por Cecilia Hackembruch, directora de ISALUD Uruguay.

 

Transformar los sistemas sanitarios es tarea de toda la población, aunque desde diferentes perspectivas. Esta transformación es posible solo con formación para ésta.

Tradicionalmente se ha entendido que quienes tienen que capacitarse en gestión u otras disciplinas, son los que “están a cargo”, y tal como átomos, cada uno en lo suyo. Aun en una época en la que ya se evoluciono de la teoría sistémica de la administración a una aun más compleja, esta atomización permanece.

Los actores del sistema sanitario somos todos. Entonces, todos tenemos que tener algún grado de información o formación específica para cumplir adecuadamente nuestro rol.

Sistemáticamente sostengo que hay  que “desmedicalizar” conceptualmente la salud, como primer paso.

Políticos sanitarios, prestadores (instituciones y médicos), pacientes y comunidad requieren poder interactuar derribando barreras de información, eso que aprendíamos como  “relación de agencia imperfecta”. Estamos en un momento histórico diferente a su descripción original, porque esto sucedía por escasez de información hace algo más de 15 años, y hoy esa misma barrera está presente, por exceso de información, pero sin las herramientas adecuadas para interpretarlas.

Esto, si no se actúa adecuadamente, puede aún agravarse,  porque no solo no se llega a entender, sino que se pierde la confianza de las personas sobre su sistema sanitario, su prestador institucional, o su médico, con las consecuencias nefastas que esto determina.

Nuestro país está teniendo en este sentido, avances muy importantes, constituyéndose en primer lugar el rol activo de la comunidad como elemento de la reforma sanitaria, y no solo como sujeto de su atención. La obligación de difusión de la cartilla de los derechos y deberes de los pacientes, la formación de miles de funcionarios de la salud en las características de los sistemas sanitarios, son otros ejemplos.

Hay más por hacer, sin dudas, y para esto quienes estamos en instituciones académicas dedicadas a estas áreas, debemos tomar una posición de liderazgo en esta sistematización de conocimientos, muy distinta a lo tradicional.

Formación en sistemas de salud, y de gestión de instituciones de salud

Soy una militante activa en promover que todos los involucrados en la gestión  sanitaria tengan algún grado de formación en la misma. No me refiero con esto solamente a quienes toman las decisiones finales, que naturalmente deben tener formación específica, sino que a  todos: equipo asistencial y pacientes, comunidad, y con mención particular quienes tienen que tomar decisiones y están fuera del ámbito sanitario especifico, legisladores, abogados. También, por la calidad de información brindada, los periodistas.

La capacitación tendría  diferentes focos, de acuerdo a los elementos tradicionales que hasta ahora se abordan en las profesiones de origen, y las necesidades de información para cada una de las funciones, son otras variables a considerar.

 Los “decisores”

La gestión sanitaria ha tenido una gran evolución  en los últimos años, acompañando la de la medicina, con el consecuente incremento de costos, las reformas de los sistemas, las nuevas herramientas para tomar decisiones , y podía seguir una larga lista de habilidades técnicas que son necesarias actualizar para poder hacer sostenible sistemas y prestadores, y gestionarlos adecuadamente.

Todos estos puntos pueden considerarse fáciles de adquirir, porque teóricamente no habría  más que estudiar y buscar esas técnicas disponibles en esta nueva sociedad de la información.

Pero hay otro tipo de formación  cuyos efectos se adquieren y visualizan con mayor lentitud, pero son más transformadores. Enrique Baliño[1] usa la analogía para la formación de los lideres para transformar su entorno de la letra “L”, la línea vertical, representa las técnicas específicas, y la horizontal, en mi opinión es más difícil de adquirir, las habilidades de liderazgo, comunicación, empatía, que en definitiva son las que en verdad cambian la vida de las personas que trabajan en esas instituciones y el resultado de su trabajo.

Es una obligación ética de los que dirigen instituciones pensar en el bienestar de las personas que trabajan con ellos. Y lo que transforma es el levantarse contento para ir a trabajar. Por esto no puede excluirse de la formación gerencial.

El equipo asistencial

Este año cumplo 20 años como directora de alguna institución de salud. Públicas, privadas, y dentro de estas últimas, multinacionales. De mediano y gran porte. Cuando empecé, mis colegas me preguntaban porque no había hecho Ciencias Económicas si estaba haciendo el posgrado de economía de la salud (el primero que hice). La gestión se veía lejana a la asistencia. Todavía se escucha algún comentario que desde atrás del escritorio se ven las cosas diferentes. Ese camino es un desafío mutuo a recorrer.

La evolución ha sido muy significativa y por esto que todos tengan conocimientos de las herramientas utilizadas para tomar decisiones, y que el director constituya equipos multidisciplinarios para tomarlas, es altamente necesario. Combatir la asimetría de información entre quienes toman las decisiones y los equipos es de una importancia superlativa.

Protagonistas especiales

La necesidad de formación en estos ámbitos, se amplía por ejemplo a abogados, asesores, comunicadores, legisladores,  quienes tienen un impacto trascendente en las políticas sanitarias, en la formación de opinión de las personas sobre sus problemas de salud y sobre la confianza del sistema sanitario.

El paciente (la persona)

Los pacientes no deben estar excluidos de esta estrategia. Proveer activamente de formación especifica en sistemas, gestión, derechos, a los pacientes, es un rol atribuible también a quienes formamos en estas áreas, porque allí donde se capacitan los gestores pueden también hacerlo los pacientes, o asociaciones de pacientes, tal como está comenzando a pasar en algunos países de Europa. Así pueden hacer un ejercicio adecuado del principio de autonomía, con información no solo clínica, sino de los motores y los procesos de las tomas de decisiones. Para acompañarlas, entenderlas y eventualmente poder intervenir en ellas.

Arriesgarse a ser la primera en la pista

Tomo esta figura de la conferencia en Megaendeavor de Pipe Stein[2], entre otras cosas porque en forma literal me comporto como lo que conto de la mamá de él.

Hace unos meses además de trabajar en una institución de atención medica como gerente, dirijo la sede uruguaya de la Universidad ISALUD, aun en nuestro país no es universidad.

He procurado traer estas ideas a esa gestión, consiente de ser muy disruptiva.

Algunos ejemplos.

El primer módulo del curso de competencias gerenciales fue dictado por un antropólogo social. Y el tema fue transformarse para transformar. Los asistentes, casi todos médicos, no lo esperaban. Iniciar un camino de cambios, requiere transformarse.

En unos días comienza el curso de Economía Política y Gestión de sistemas de salud. El alcance de este curso incluye periodistas, legisladores, clínicos. Que los grupos en formación sean reflejo de lo que realmente pasa, es excelente para el que se forma, y para el sistema.

Por razones de agenda hubo una coincidencia que refleja esta estrategia: el mismo día suscribimos un convenio de colaboración mutua con XN y con GEPAC (grupo español de pacientes con cáncer).

El primero nos va a ayudar a ayudar a ejecutivos y gestores a adquirir habilidades para liderar las transformaciones.

El segundo, dio inicio a un plan de formación de pacientes que ya comenzamos, con la presencia de su presidenta y del doctor Julio Zarco, quien lidero el Plan de Humanización de pacientes de la Comunidad de Madrid.

Siempre pensé que era un poco irracional hablar de humanización de la asistencia, porque la asistencia es a humanos y hecha por humanos. Seguramente la calidad debió tener ese mismo efecto conceptual al principio ( lo cualitativo se puede medir? Se puede instrumentar?) .

Mi opinión cambió cuando conocí este programa ya implementado en 4 comunidades de España. La humanización sanitaria es una línea estratégica con acciones concretas e institucionalizadas en esas comunidades. Y el efecto, asombroso.

Estos caminos deben ser recorridos por quienes formamos en estas áreas.

Ser disruptivos en la formación, es los que nos permitirá en definitiva transformar, en este caso, la salud de todos.

 

 

[1] CEO de XN partners

[2] https://t.co/xVbZg81cxW

 

Para ver el artículo publicado en El Telescopio, hacer click aquí.

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Una red…pero de adultos responsables

El episodio de Felipe en Maldonado, de la niña embarazada en Rocha, los casos de los adolescentes que juegan a la Ballena Azul, los más de 2500 casos de maltrato infantil que se reportaron en 2016 y las decenas de muertes de adolescentes por suicidio, o accidentes con un mecanismo poco claro, son parte de una red de problemas con nuestros niños y jóvenes que tenemos que tomar en cuenta como sociedad, que no deberíamos atomizar ni en su abordaje, ni en sus causas.

No podemos colocar estos temas en compartimientos estancos, ni atribuirlos a responsabilidades específicas. Es tiempo de tomar conciencia de la responsabilidad que tiene toda la comunidad sobre algunos problemas que suponemos sólo estarían a cargo de instituciones formales.

Estas situaciones que se están visualizando en nuestra sociedad, que por una parte en las opiniones de expertos apuntan a padres, a maestros o al área de salud mental, necesitan un abordaje integrador que se ha visto poco en estos días. Es necesario tener en cuenta la integralidad de la persona, su ser único e indivisible y los múltiples puntos de vulnerabilidades y fortalezas que pueden presentar ante la eventual aparición de un desencadenante o promoción de una conducta de riesgo.

La observación de estos abordajes ha traído a mi memoria lo que ya en 1978 describe la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que define como Atención Primaria en Salud.

En setiembre de ese año emiten una declaración en Alma Ata que ha hecho historia en lo que a las políticas sanitarias se refieren. Por un lado reconocen la existencia de desigualdades en los sistemas sanitarios de los diferentes países y por otro, declaran como instrumento privilegiado para la atención de la salud en cada uno de los países del mundo lo que conceptualizan como Atención Primaria en Salud (APS). Identifican a esa forma de trabajo como clave en el propósito de la OMS del objetivo Salud para todos en el año 2000, y la definen como:

La atención sanitaria esencial basada en la práctica, evidencia científica, metodología, y en la tecnología, socialmente aceptables, accesibles universalmente a los individuos y a las familias, en la comunidad a través de su completa participación, sostenible económicamente. Forma parte y es el eje de los sistemas sanitarios, así como del desarrollo económico y social.

Por tanto, la APS

  • Se desarrolla a partir de realidades políticas y sociales de las comunidades
  • Se basa en la investigación de las necesidades de salud de la población
  • Proporciona servicios preventivos, curativos y de rehabilitación
  • Se identifica por la multisectorialidad y transversalidad
  • Requiere y promociona un desarrollo comunitario, al máximo posible

Por tanto, ver los problemas de salud en red y en contexto absolutamente transversal, en cada punto de intersección de las personas con su ambiente, es necesidad imperiosa para poder empezar a resolver los problemas que se nos están presentando cada vez con mayor frecuencia, complejidad y gravedad.

Los elementos que hace más vulnerables o protege a los adolescentes a estas situaciones, son comunes, ilustrados en la tabla. Todos los que estamos en contacto con ellos debemos estar atentos a su presencia.

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Estamos transitando una forma de vida cada vez más individualista, la que muchas veces es validada por nuevos medios de comunicación que parecen suficientes para sustituir los encuentros personales a propósito de la falta de tiempo, cansancio y otras razones seguramente muy valederas para el que las vive.

Es hora de reaccionar frente a los que seguramente sean los primeros de muchos problemas que estaremos atendiendo referidos a las mismas causas.

En tres años se denunciaron casi 1000 casos más de maltrato infantil. Seguramente haya una mayor sensibilidad y atención para la denuncia ante dichas circunstancias, por lo que la gravedad del problema que existe no implica necesariamente que haya aumentado en esa frecuencia. Pero la magnitud de este problema no lo podemos medir solo en cifras, sino en impacto en la persona, en su contexto y en el contexto futuro de esos niños, cuyo número – no me cabe duda – supera ampliamente los denunciados.

En 2016 más de 100 niñas entre 10 y 14 años fueron madres como consecuencia de explotación sexual o de abuso. Cuántas niñas más sufren de estas situaciones sin que tengamos conocimiento quizás por el hecho de que no fueron madres.

La lista podría seguir. Todos los días nos enteramos de nuevas cifras de “jugadores” del nuevo desafío suicida que se ofrece por la red social más grande. Cuando se bloquee o se identifiquen los promotores del mismo, podemos tener la certeza de que habrá nuevos juegos de este estilo a la caza de niños y adolescentes vulnerables. Si se me permite la dureza del comentario, este caso ha tenido más visibilidad por algunos componentes como las lesiones que se autoinflingen los chicos, porque de la incitación a la violencia incluyendo al suicidio, estaba presente hace tiempo a través de la explotación y de distintas formas de maltratos “en red” como el bullying por ejemplo.

Les propongo generar una red con una malla más cerrada, que sostenga las caídas de los que se afectan por cuestiones como las referidas precedentemente, generando un compromiso comunitario, transversal en disciplinas y no individual.

En épocas en las que el trabajo en equipo en empresas esta tan promocionado y con justicia, generemos un equipo ganador para combatir el daño que están sufriendo tantos, muchas veces tan cercanos a nosotros.

De eso trataba, justamente, lo que promovía aquella visionaria declaración del 1978 de la Organización Mundial de la Salud. En las actuales circunstancias, no cabe duda, es ese el camino.

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Mortalidad infantil en Uruguay: lo que los numeros no muestran

Por Cecilia Hackembruch – eltelescopio.com.uy

La primera vez que, en mi profesión, tuve contacto con la muerte de un niño, fue durante mi primera rotación del internado, en el hospital de Maldonado. Llego una señora humilde, con su beba de unos 10 meses arropada, “porque no la podía despertar” después que le había dado de comer una galleta. Los pediatras inmediatamente intentaron reanimarla, por casi una hora, aunque ya era tarde. No olvido el llanto de esos pediatras veteranos. Fue de mis primeros grandes aprendizajes del ejercicio de la medicina. No te acostumbras nunca a la muerte de un niño.

Días atrás se presentaron en el MSP las nuevas cifras de mortalidad infantil (MI), además de otros indicadores de salud materno infantil, prioridad asistencial histórica de nuestro sistema sanitario.

La MI se calcula con el cociente de la cantidad de niños fallecidos menores de un año en un periodo de tiempo dividido la cantidad de niños nacidos en ese año, cociente que se multiplica por 1000.

Hay dos subgrupos que se miden sistemáticamente, porque reflejan una orientación para las políticas a desarrollar. La mortalidad neonatal, que es la más difícil de disminuir, llamada también mortalidad “dura”, y la post neonatal, la que se disminuye con políticas sociales, estrategias de prevención y promoción de salud, así como la aplicación de tecnología.

En Uruguay, la MI desciende en forma permanente en los últimos 50 años, con algunos ascensos puntuales relacionados con brotes epidémicos.

La mortalidad infantil ha sido un desvelo permanente para todos los pediatras, y para quienes han estado a cargo de las políticas públicas sanitarias y sociales, desde muchos años atrás.

En efecto, en 1974 el Dr. Ramón Guerra proponía el Programa Aduana, compuesto por una intensiva actividad de APS en los niños recién nacidos hasta el primer año, y la creación de las unidades de CTI pediátricas. Este programa fue implementado progresivamente, recibiendo un empuje importante de acuerdo al documento que adjunto, entre los años 1995/2000 donde se le incorporaron otros componentes, protocolos, se amplió la cobertura, acompañándolo además de una asignación presupuestal más importante.  http://docplayer.es/14843599-Implementacion-nacional-de-programa-aduana-asse-programa-aduana.html .

El programa continuo su desarrollo, integrando la actividad hospitalaria al primer nivel de atención, con sistemas de referencia y contrarreferencia.

Este modelo de intervención sanitaria se vio ampliado posteriormente con la creación de Uruguay Crece Contigo, comenzando con un plan territorial previo y constituido como nacional en 2012, incluyendo la cobertura a los niños menores de 4 años, y desarrollando fuertemente la educación y promoción para la salud, la lactancia materna, estrategias de soporte nutricional adecuado para un buen crecimiento y desarrollo en la etapa en la que “se juega todo” en la vida de las personas. La transversalidad en este programa vinculando otros ministerios y gobiernos departamentales, caracterizo a las estrategias desarrolladas[1].

Podemos nombrar también el plan de vacunación obligatorio, como otra intervención sanitaria coadyuvante en la prevención activa de enfermedades, algunas de ellas, potencialmente mortales.

De todas formas, podía encontrarse una diferencia en las causas de muerte según el prestador en el que se asistía, vinculado al segmento social del que provenían los niños, entre otros determinantes, que generaba mayor desvelo en los involucrados en la salud de la niñez.

Los jueves en el  Pereira

Entre 2001 y 2007 fui directora adjunta en el Pereira, y desde mi ingreso a esa función me delegaron integrar el comité de auditoría de historias de niños fallecidos en el hospital. Estaba integrado por referentes académicos de más alta formación de la pediatría y pediatría intensiva, así como anatomía patológica. Los jueves, durante largas reuniones, estudiábamos con el máximo grado de detalle cada historia. Las variables eran, diagnóstico, contexto social, situación nutricional, la alfabetización de la madre, el análisis de toda la evolución del niño en cada servicio del hospital, hasta la autopsia. Y con todo a la vista, cerrábamos el análisis haciéndonos dos preguntas, si el fallecimiento era prevenible, y si era evitable (si hubiera podido evitarse por medidas de salud pública).[2] El momento más crítico y discutido de la jornada era cuando tocaba catalogar la historia con esas dos variables. Si el proceso asistencial fue el correcto, si la atención se hizo esperar, si tenía los controles adecuados, si hubo negligencia. Luego de las conclusiones, en algunos casos, nos reuníamos algunos con los padres, especialmente si podía haber algún agente familiar coadyuvante, con el objetivo de prevenir, y también de informarles de lo sucedido.

Luego de casi 10 años de trabajo[3] , surgen las primeras recomendaciones para el desarrollo de intervenciones que pudieran disminuir las muertes evitables. Estas incluían  desde educación y puericultura hasta estrategias de intervención asistencial especifica.

En el periodo de mayor prevalencia de enfermedades respiratorias, para minimizar riesgos de infecciones coadyuvantes, se desarrollaba el plan invierno, y se implementaron salas en cuidados moderados para ventilación no invasiva evitando ingresos al CTI. Estas infecciones eran la primera causa de muerte en el hospital.

Se recomendó reforzar políticas que permitieran profundizar abordajes de niños en situaciones de alto riesgo, y promover la institucionalización del programa MIL, que estudiaba a través de autopsia los casos de muerte inesperada del lactante, para seguir dando elementos para evitar estos desenlaces. En 2009 se promulgo la ley que formalizo este programa. Y desde más o menos el mismo tiempo la experiencia del modelo de auditoria del Pereira se expandió para todo el territorio nacional.

En las publicaciones a pie de esta publicación se detallan más ampliamente el resultado de estos trabajos.

La mortalidad evitable en el Pereira paso de ser mayor al 40% al inicio de estos estudios, al 16% en 2010[4], y siguió en franco descenso.

Que pasó en 2016?

La MI en 2016 fue de 7.99, habiendo sido un poco menor, 7.22, en el 2015. En números absolutos, esta tasa fue modificada porque hubo en 2016, 9 niños fallecidos más que en  2015.

Japón ostenta la MI más baja, siendo de 2, los países con mayor desarrollo, 5, el resto de Sudamérica, 19 y el mundo, 36.

En 2015 el 64% de los niños fallecieron por causas perinatales, y por malformaciones congénitas.

Esta cifra fue de 78% en el 2016.

Esto significa, que casi el 80% de los fallecimientos en 2016 fueron causados por las patologías más difíciles de combatir, y eran difícilmente evitables. Dicho de otra forma, las muertes evitables bajaron drásticamente en 2016, si lo comparamos con 2015.

La desigualdad en el case-mix de la MI, 5.4/mil  en el periodo post neonatal en 2007 al 2.6 en 2016, implica un enorme progreso en las fases más exigentes de la MI.

Hoy el desafío es el tratamiento y detección de las causas “duras” de mortalidad, las malformaciones y las asociadas al periodo del nacimiento.

Queda seguir por este camino y profundizarlo,  procurar detección precoz de las malformaciones congénitas, prevención de prematurez, instrumentar tecnologías para los tratamientos de las repercusiones de las enfermedades.

Los números son objetivos, pero a pesar de la caída sostenida de esta tasa en los últimos años, lamento haber leído en titulares solo que “aumentó la MI 2016/2015”.

Cada niño que muere duele a la familia, en forma irreparable, pero a los protagonistas de los equipos involucrados en su asistencia y cuidado, también. Y la búsqueda de razones, para encontrar nuevas soluciones, es continua.

Todavía recuerdo la pasión que se vivía en esas reuniones de los jueves, aun a 10 años de haberme ido del Pereira.

También puedo volver a percibir el dolor fuerte del alma, al final de la jornada, cuando encontrábamos que se podía haber hecho algo más, en algún punto de la historia del niño que estudiábamos.

Esas cosas, son las que los números no muestran, y entendí de justicia compartir con ustedes.

[1] http://www.mides.gub.uy/innovaportal/v/41937/3/innova.front/uruguay-crece-contigo-ucc
[2] http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12492003000300011
[3] http://www.scielo.edu.uy/pdf/rmu/v23n3/v23n3a03.pdf
[4] http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v83n2/v83n2a08.pdf